Gestionarea durerii – O sănătate orală excelentă începe în copilărie, dar pacienții pediatrici reprezintă un grup provocator, unic, pentru medicii stomatologi. Acest articol își propune să sintetizeze nevoile principale de sănătate orală la pacienții pediatrici, să discute ghidurile privind cele mai bune practici pentru tratament și să prezinte strategii bazate pe dovezi pentru depășirea celor mai frecvente provocări.
Gestionarea durerii – O sănătate orală excelentă începe în copilărie, dar pacienții pediatrici reprezintă un grup provocator, unic, pentru medicii stomatologi. Acest articol își propune să sintetizeze nevoile principale de sănătate orală la pacienții pediatrici, să discute ghidurile privind cele mai bune practici pentru tratament și să prezinte strategii bazate pe dovezi pentru depășirea celor mai frecvente provocări.
Sănătatea orală la copii
Caria dentară rămâne cea mai frecventă afecțiune de sănătate care afectează copiii din întreaga lume, cu aproximativ 514 milioane de copii suferind de carii în dentiția temporară.[1] Copiii sunt, de asemenea, deosebit de vulnerabili la traumatismele dentare, o treime din toți copiii preșcolari din întreaga lume raportând că au suferit un traumatism dentar (TDI) la dinții temporari și un sfert din toți copiii de vârstă școlară au suferit un TDI la dinții permanenți.[2]
Prevenirea și tratarea cariilor dentare, a TDI și a altor probleme obișnuite de sănătate orală, în copilărie, prezintă provocări semnificative pentru medicul stomatolog. O astfel de provocare este variația largă a caracteristicilor fiziologice ale acestei grupe de vârstă, dând naștere unor considerații clinice importante.
Considerații clinice la copii și adolescenți
Alegerea anestezicului local
Atunci când alegeți un anestezic local pentru copii și adolescenți, farmacocinetica și durata de acțiune sunt considerații principale.
Masa corporală mai mică, a unui copil, necesită o doză mai mică pentru a atinge un nivel adecvat, dar sigur de anestezie. Articaina este din ce în ce mai favorizată la copiii cu vârsta de patru ani și peste, deoarece este metabolizată rapid, rezultând un timp de înjumătățire, prin eliminare, de aproximativ 20 de minute, având astfel un potențial scăzut de toxicitate sistemică.
În plus, articaina difuzează, prin țesuturile dure și moi, mai sigur decât alte anestezice locale. Ca rezultat, este posibil să se realizeze anestezia palatinală a țesuturilor moi folosind infiltrația bucală maxilară mai degrabă decât injecția palatinală, o procedură dureroasă și potențial traumatică pentru pacienții tineri.
Un anestezic cu acțiune prelungită, cum ar fi bupivacaina, poate lăsa copiii vulnerabili la leziunile auto-provocate ale țesuturilor moi după tratament. Prin urmare, este rar indicată la copii.
Deoarece variația masei corporale, la acest grup de pacienți, este atât de mare, nu există o abordare universală a dozelor la copii. Doza maximă trebuie calculată de la pacient la pacient, în funcție de greutatea copilului, și nu trebuie să depășească 7 mg/kg pentru articaină. Cu toate acestea, medicul trebuie să folosească întotdeauna cea mai mică doză posibilă pentru a realiza și finaliza tratamentul.
Utilizarea epinefrinei
Acolo unde este posibil, un anestezic local cu un volum mai mic de epinefrină este de preferat la copii și adolescenți. Concentrațiile mai mari de epinefrină din injectarea intravasculară parțială pot avea un efect mai pronunțat asupra copiilor, așa că aspirația atentă este foarte importantă.
La pacienții cu contraindicații cum ar fi bolile cardiovasculare, se recomandă un anestezic fără epinefrină, cum ar fi Mepivacaina simplă pentru procedurile scurte.
Metoda de administrare
Ori de câte ori este posibil, anestezia trebuie administrată copiilor prin injecție intraligamentară (cunoscută și sub denumirea de injecție a ligamentului parodontal). Durerea la inserție este relativ scăzută, necesită o doză mai mică de anestezic local deoarece anestezia este limitată la o zonă mai mică și se resoarbe mai repede după tratament, ceea ce o face o metodă ideală pentru pacienții pediatrici.
Anestezia prin infiltrație este potrivită pentru multe proceduri la copii. Până la vârsta de cinci sau șase ani, de exemplu, poate fi suficientă în regiunea posterioară mandibulară datorită structurii osoase mai puțin dense la copiii mai mici.
De la erupția primilor molari permanenți, anestezia nervului alveolar inferior la nivelul foramenului mandibular poate fi luată în considerare pentru procedurile chirurgicale la mandibulă. Poate fi posibilă utilizând anestezic fără epinefrină.
Injectia palatinală este deosebit de dureroasă pentru copii. S-a demonstrat că infiltrația bucală a articainei (1/2 până la 2/3 dintr-o carpulă la copii) poate asigura o anestezie reușită a țesuturilor moi palatinale fără a fi nevoie de o injecție palatinală.
Analgezice și antibiotice
De asemenea, trebuie luată în considerare gestionarea durerii postoperatorii. Paracetamolul (acetaminofenul) este considerat analgezicul și antipireticul standard pentru durerea ușoară până la moderată la copii. Din cauza asocierii cu o afecțiune numită sindromul Reye, medicamentele care conțin aspirină ar trebui să fie recomandate copiilor peste 14 ani.
Amoxicilina este de obicei antibioticul de primă linie pentru controlul infecțiilor postoperatorii la copii, dar poate fi înlocuit cu clindamicină în cazul unei alergii la penicilină. Tetraciclinele nu trebuie prescrise înainte de vârsta de opt ani din cauza riscului de colorare a dinților.
Provocări comportamentale în tratarea pacientului pediatric
Pe lângă considerentele clinice, pot exista bariere comportamentale semnificative legate de vârstă, abilități de comunicare, abilități cognitive și atitudinea față de stomatologie.
În timp ce mulți copii sunt capabili să-și gestioneze disconfortul sau teama, medicii stomatologi întâlnesc adesea copii cu o capacitate mai scăzută de reglare comportamentală și emoțională. Aceștia pot prezenta comportamente care fac tratamentul stresant și potențial nesigur atât pentru ei, cât și pentru medic, cum ar fi:
Aceste comportamente sunt observate cel mai adesea la copiii foarte mici și la cei cu tulburări de dezvoltare sau de comportament. Acest grup de pacienți, denumit „pre-cooperant” sau cu „lipsă de abilitate de cooperare”, posedă abilități cognitive subdezvoltate, atenție și/sau strategii de a face față necesare pentru a reuși în situații potențial incomode, cum ar fi vizitele la stomatolog.
Pacienții pediatrici de toate vârstele pot demonstra comportamente de nedaptare din cauza atitudinilor lor față de tratamentul stomatologic. Se crede că până la 33% dintre copii și adolescenți suferă de anxietate dentară și mulți alții suferă de teamă sau de aversiune care pot provoca comportamente ostentative.[3]
Atitudinea și comportamentul unui pacient tânăr la stomatolog pot fi influențate de o serie de factori, printre care:
Deși dezvoltarea acestor factori este în afara controlului medicului stomatolog, există o mulțime de strategii pentru atenuarea impactului lor. În secțiunile următoare, vom explora diverse tehnici de gestionare comportamentală, strategii de comunicare și instrumente clinice pe care medicul stomatolog le poate folosi pentru a rezolva nevoile pacienților pediatrici.
Gestionarea comportamentală și strategii de comunicare
Imagini pozitive înainte de programare
Imaginile dentare pozitive le pot arăta copiilor la ce să se aștepte și pot combate orice preconcepții negative pe care le-ar putea avea despre experiența lor la stomatolog. Oferiți sau direcționați părinții către resurse, cum ar fi canale YouTube, cărți de povești sau tururi virtuale ale cabinetului Dumneavoastră, pe care le pot împărtăși copiilor lor înainte de o programare.
Desensibilizare
Desensibilizarea este o metodă bine stabilită pentru diminuarea reacțiilor emoționale negative asociate cu anxietatea dentară la pacienții pediatrici, în special la copiii neurodivergenți.[5] Implică expunerea copilului la sursa fricii sale într-un mod controlat și gradual, permițându-i să se simtă confortabil înainte de a trece la următoarea etapă. O secvență de desensibilizare în cabinetul stomatologic poate fi după cum urmează:
Spuneți-arătați-faceți
Tehnica spuneți-arătați-faceți (tell-show-do) este o metodă bazată pe dovezi pentru reducerea anxietății la pacienții pediatrici. Îndepărtează teama de „necunoscut”, ajută la desensibilizarea copilului la stimuli înfricoșători și îi oferă un sentiment de control. S-a dovedit a avea succes chiar și în tratamentul stomatologic pediatric de urgență, unde durerea și anxietatea sunt adesea accentuate.[6] Când este utilizat împreună cu alte tehnici, cum ar fi distragerea virtuală și audio-vizuală, eficiența sa se dovedește a fi și mai mare.[7][8]
Procesul spuneți-arătați-faceți, care trebuie repetat la fiecare pas al procedurii, este următorul:
Pasul „arătați” ar trebui să fie interactiv, cu o componentă senzorială, de exemplu, demonstrând sunetul pe care îl face un echipament, arătându-i copilului materialele pe care le veți folosi sau lăsându-l să atingă sau să țină un obiect înainte de a-l folosi. Pentru copiii mai mici un ajutor, în plus, este să pretindeți că demonstrați mai întâi acțiunile respective pe păpușa sau ursulețul lor de pluș.
Declarații pozitive
Pentru a învăța modul adecvat de a se comporta în orice mediu, copiii au nevoie de feedback și de declarații pozitive asupra comportamentelor dorite. Tratamentul stomatologic nu face excepție. Integrați următoarele acțiuni pentru a utiliza această tehnică:
Distragerea atenției
Distragerea atenției este o metodă eficientă de a abate atenția copilului de la disconfortul, anxietatea sau plictiseala unei vizite la stomatolog.[7][8][9][10] De asemenea, este folosită cu succes pentru a gestiona durerea; având în vedere componenta psihologică semnificativă a percepției durerii, se teoretizează că distragerea atenției de la sursa durerii poate reduce percepția și, prin urmare, intensitatea.[10]
Tehnicile de distragere a atenției pot fi de la simple: furnizarea de jucării și cărți cu povești în sala de așteptare, până la utilizarea unei tehnologii mai inovatoare, cum ar fi ochelarii de realitate virtuală (VR). S-a demonstrat că VR reduc anxietatea și percepția durerii la copii și adolescenți, cu succes în scenarii clinice variind de la aplicarea digii dentare până la extracții.[10][11][12][13]
Alte exemple de tehnici de distragere a atenției includ:
Modelare
Modelarea folosește un alt copil ca „model de urmat”. Pacientul urmărește un frate cooperant sau un alt pacient pediatric care are un comportament excelent în timpul unui tratament stomatologic și vede că acest comportament este lăudat și recompensat. Apoi copilul învață și imită acest comportament în timpul propriului tratament.
Restructurarea memoriei
Restructurarea memoriei este deosebit de utilă pentru reducerea fricii sau anxietății la copiii care au avut experiențe stomatologice negative anterioare.[14] Amintirile negative sunt transformate în amintiri pozitive într-un proces în patru etape:
Mediul stomatologic adaptat senzorial (SADE)
Pentru copiii cu anxietate sau dificultăți de procesare senzorială, un mediu adaptat senzorial poate sprijini foarte mult relaxarea și cooperarea.[15][16] Exemple de adaptări senzoriale includ:
Adulții însoțitori
Pentru siguranța tânărului pacient, este vital ca medicul stomatolog să fie capabil să atragă complet atenția. Interacțiunea părinților – chiar și încurajarea bine intenționată – poate fi o distragere a atenției copilului. Dacă este posibil, încurajați adultul însoțitor să aștepte afară sau să stea liniștit pe toată durata tratamentului.
Amintiți-vă că copii își iau indicii comportamentali de la părinți, astfel încât orice stres sau anxietate manifestată de însoțitor poate inspira aceleași sentimente și în copil. Dacă părintele este neliniştit, acordarea unui moment pentru a-și exprima preocupările poate influenţa comportamentul copilului.
Control îmbunătățit
Tratamentul stomatologic îi poate face pe copii să se simtă neputincioși și vulnerabili. Îmbunătățirea controlului oferă copilului alegeri, sau măcar percepția opțiunilor, pentru a-l ajuta pe copil să simtă o anumită influență asupra situației.
O metodă comună de îmbunătățire a controlului este stabilirea unui sistem de semnale de comunicare non-verbală pe care copilul le poate folosi pentru a controla tratamentul, cum ar fi o mână ridicată pentru „stop”. Acest lucru nu numai că reduce riscul ca copilul să folosească comportamente perturbatoare și potențial nesigure pentru a întrerupe tratamentul, ci demonstrează și că reduce percepția durerii intraoperatorii.[17] Desigur, este important să răspundem rapid și consecvent la semnale pentru a menține încrederea și complianța copilului.
Strategii clinice pentru gestionarea pacienților pediatrici
Tehnici de examinare
Pentru copiii mici și bebeluși, tehnica de examinare genunchi la genunchi poate oferi o metodă sigură sub care să se efectueze o examinare. Părintele și medicul stau față în față, iar copilul stă cu picioarele în poala părintelui și cu capul sprijinit pe poala medicului. Părinții se pot așeza și pe scaunul stomatologic și își pot poziționa copilul în fața lor, mângâindu-l și ținându-l după cum este necesar.
Analgezie completă
Durerea este unul dintre cele mai frecvent invocate motive pentru anxietatea și fobia dentară, care deseori încep în copilărie, astfel încât obținerea analgeziei complete ar trebui să fie o prioritate la pacienții pediatrici.[4][18] Anestezia locală este standardul de aur pentru gestionarea durerii, dar injecția în sine poate să fie dureroasă. Utilizarea anesteziei topice pre-injectare este o modalitate sigură, simplă și eficientă de a face o injecție fără durere, prevenind apariția unei potențiale anxietății dentare în acest proces.
Anestezicul topic poate fi, de asemenea, utilizat exclusiv în proceduri minore, cum ar fi detartrajul, cimentarea coroanelor sau extracția dinților foarte mobili, eliminând cu totul necesitatea unei injecții. Cu toate acestea, anestezia topică trebuie utilizată selectiv pe zone mici pentru a menține controlul nivelurilor plasmatice.
Tehnici minim invazive
În unele cazuri de carii dentare, cariile pot fi restaurate folosind tehnica Atraumatic Restorative Treatment – ART (Tratamentul Restaurativ Atraumatic) minim invaziv. Cariile se îndepărtează cu ajutorul unui instrument de mână, în locul frezelor de turbină sau de contraunghi, si nu este necesar un anestezic local, reprezentând o experiență mult mai puțin traumatizantă pentru copil. Resturările folosesc de obicei materiale adezive, cum ar fi cimenturile ionomere de sticlă, care demonstrează rate de supraviețuire comparabile cu cele ale materialelor de restaurare convenționale.[19]
Sedarea
Sedarea prin inhalare folosind protoxid de azot și oxigen este o opțiune sigură și eficientă pentru copiii care au nevoie de sprijin suplimentar pentru a-și gestiona anxietatea, a limita mișcarea, a suprima reflexul de vomă sau a tolera tratamentele lungi. De asemenea, este util la pacienții pentru care nu se poate obține o anestezie locală adecvată. Se instalează rapid, efectul dispare imediat și poate fi ușor titrată și eliminată la sfârșitul tratamentului. Cu toate acestea, trebuie avută grijă atunci când se utilizează inhalo-sedarea în combinație cu alte medicamente sedative și la copiii cu anumite afecțiuni medicale.
Terapie cognitiv-comportamentală (TCC)
Cercetătorii de la Universitatea din Sheffield au dezvoltat o abordare bazată pe principiile terapiei cognitiv-comportamentale (TCC), o intervenție terapeutică care a avut mare succes la pacienții cu anxietate și fobii. Ei au publicat o serie de resurse pentru ca furnizorii de servicii stomatologice și părinții să lucreze cu pacienții tineri, constând în activități simple care pot fi făcute acasă sau pe scaunul stomatologic. Puteți găsi mai multe informații și resurse aici.
Referinte