Bolile orale rămân o problemă semnificativă de sănătate publică la nivel global, afectând peste 3,7 miliarde de oameni din întreaga lume.1 Povara economică este uimitoare, un studiu recent estimând costul global al afecțiunilor orale la 710 miliarde USD în 2019.2 Doar 54,5% (387 miliarde USD) din această sumă a fost atribuită costurilor directe ale tratamentului, evidențiind costurile indirecte, adesea subestimate, asociate cu pierderea productivității.2
Caria dentară, cea mai răspândită boală netransmisibilă la nivel mondial, se consideră că reprezintă 5-10% din bugetele de sănătate în țările industrializate.3 Acest lucru se întâmplă pe fondul unei presiuni financiare fără precedent asupra sistemelor de sănătate din țări precum Regatul Unit, unde s-a anunțat în 2024 că bugetul stomatologic al NHS a suferit reduceri reale de 1 miliard de lire sterline din 2010.4
Atunci când nevoia de stomatologie crește, dar resursele scad vertiginos, există o presiune enormă asupra profesioniștilor stomatologi pentru a demonstra un raport calitate-preț avantajos în practica lor clinică. În acest articol, invităm experți, de renume mondial, în economia sănătății dentare să explice cum pot ajuta tratamente precum Terapia Pulpară Vitală cu Biodentine™.
De ce medicii stomatologi trebuie să fie capabili să demonstreze valoare
Principala obligație a unui medic stomatolog trebuie să fie întotdeauna să urmărească cele mai bune rezultate clinice pentru pacient. Cu toate acestea, acest lucru trebuie cântărit în raport cu nevoile și limitele plătitorului, fie că este vorba de un sistem de sănătate, un asigurator sau pacientul însuși. Pentru a găsi un echilibru optim între cele două, devine din ce în ce mai important ca medicii stomatologi să dezvolte cunoștințe solide în economia sănătății dentare.
Prof. Dr. Falk Schwendicke, profesor și director al Clinicii de Stomatologie Conservatoare și Pedodonție de la Universitatea Ludwig Maximilian, spune: „În cele din urmă, cabinetul este o entitate economică și trebuie să putem demonstra pacienților, asiguratorilor și finanțatorilor că ceea ce facem merită, nu doar clinic, ci și economic.”
Aspectele economice ale salvării pulpei
În ultimii ani, profesioniștii din domeniul stomatologiei au început să se îndepărteze de proceduri precum tratamentul canalului radicular și pulpectomia, în favoarea unor abordări mai conservatoare și minim invazive, orientate spre păstrarea vitalității dinților. O astfel de abordare este Terapia Pulpară Vitală (TPV).
TPV este un ansamblu de tehnici care vizează protejarea pulpei vitale și facilitarea vindecării în cazurile de leziuni carioase profunde sau expunere accidentală a pulpei.
TPV păstrează funcțiile de dezvoltare, defensive și proprioceptive ale țesutului pulpar și ajută la evitarea a ceea ce Prof. Dr. Schwendicke numește „spirala morții” a tratamentelor din ce în ce mai invazive.5 De asemenea, este considerată mai ușor de efectuat din punct de vedere tehnic decât tratamentele de canal sau pulpectomie. Dar salvarea pulpei are beneficii economice, precum are beneficii clinice?
În ciuda milioanelor de dolari cheltuiți probabil în acest domeniu – Asociația Americană a Endodonților (AAE) raportează că în Statele Unite se efectuează zilnic 41.000 de tratamente de canal, un medic specialist în endodonție efectuând în medie 25 pe săptămână6 – Dr. Schwendicke afirmă că cercetările privind economia intervențiilor endodontice sunt rare în comparație cu domenii precum cariologia și parodontologia. Acesta este un aspect pe care Dr. Schwendicke depune eforturi pentru a-l schimba.
Ce spun cercetările
În 2013, Prof. Dr. Schwendicke și colegii săi au creat un model decizional privind tratamentul leziunilor carioase profunde.7 Modelele decizionale sunt modele matematice concepute pentru a imita scenarii și rezultate din lumea reală, bazate pe sinteza tuturor datelor clinice disponibile. În timp ce studiile clinice ne pot oferi informații despre rezultatele imediate, modelarea deciziilor ne poate ajuta să cartografiem întreaga durată de viață a unei intervenții, cu toate rezultatele sale potențiale și costurile acestora, pentru a înțelege calea optimă de îngrijire.
În modelul decizional din 2013 al Prof. Dr. Schwendicke, echipa de cercetare a comparat rentabilitatea pe termen lung a îndepărtării neselective a cariilor (denumită „completă” în cercetare), a îndepărtării selective („incompletă”) într-o singură etapă și a îndepărtării selective în două etape.
Modelul a arătat că îndepărtarea selectivă într-o singură etapă a fost de departe cea mai rentabilă intervenție și, de asemenea, cea mai de succes în menținerea vitalității pulpei și conservarea dintelui. Potrivit Prof. Dr. Schwendicke, acest lucru demonstrează că menținerea la minimum a invazivității într-o etapă timpurie are un impact mare asupra rentabilității pe termen lung și a rezultatelor clinice.
Pornind de la această cercetare din 2014, Prof. Dr. Schwendicke și Dr. Michael Stolpe au folosit modelarea deciziilor pentru a compara cea mai rentabilă intervenție atunci când pulpa a fost expusă: coafaj pulpar direct sau tratamentul canalului radicular.8 Aceasta este o întrebare importantă pentru endodonți, deoarece dinții tratați prin coafaj pulpar direct necesită uneori tratament de canal. Atunci când tratamentul canalului radicular ar fi putut fi efectuat imediat, cu rezultate potențial mai bune, utilizarea coafajului pulpar direct trebuie justificat.
Modelul a arătat că, deși necesită un tratament ulterior, mai devreme decât dinții la care s-a făcut tratament de canal, cei tratați prin coafaj pulpar direct au fost păstrați pe arcadă pentru o perioadă mai lungă de 52 de ani. Acest lucru a fost realizat la un cost pe durata de viață semnificativ mai mic de 545 EUR, comparativ cu 701 EUR pentru dinții tratați prin tratament de canal.
Atunci când pulpa nu poate fi salvată, aspectele economice ale tratamentului devin mai puțin clare. Un studiu din 2024, realizat cu un model decizional, a comparat rentabilitatea pulpotomiei cu tratamentul canalului radicular la dinții cu pulpită ireversibilă, constatând că tratamentul canalului radicular a fost opțiunea de tratament mai scumpă – dar mai eficientă.9
În acest caz, rentabilitatea s-a redus la disponibilitatea de a plăti. Atunci când plătitorul era dispus să cheltuiască mai puțini bani, pulpotomia a fost considerată cea mai rentabilă pe durata vieții pacientului. Dar dacă plătitorul era dispus să plătească mai mult pentru canalul radicular, beneficiile pe termen lung au fost considerate a merita investiția inițială mai mare.
În linii mari, cercetarea arată că, cu cât intervenim mai devreme cu măsuri de conservare a pulpei, cum ar fi îndepărtarea selectivă a cariilor și TPV, cu atât acestea sunt mai rentabile și mai benefice clinic în comparație cu tratamentul canalului radicular. Cu toate acestea, pe măsură ce pacientul avansează pe calea tratamentului, trebuie făcute compromisuri pentru a obține valoare.
Dr. Schwendicke spune: „Se revine la această «spirală a morții». Cu cât endodonția devine mai invazivă, cu atât echilibrele economice devin mai dificile. Intervențiile endodontice devin mai scumpe și, la un moment dat, devine din ce în ce mai greu de justificat păstrarea dintelui. Balanța se poate înclina ușor până la punctul în care, de exemplu, un implant devine de fapt alegerea rentabilă. Menținerea pulpei ne poate ține departe de această spirală.”
Cum ajută Biodentine medicii să ofere valoare
BiodentineTM este un ciment hidraulic de silicat de calciu, deosebit de potrivit pentru utilizarea în Terapiile Pulpare Vitale. Deși BiodentineTM nu a făcut parte din acest studiu specific, oferă medicilor un cost inițial mai mic decât MTA – fără a compromite eficacitatea clinică. De fapt, BiodentineTM a remodelat complet domeniul stomatologiei restaurative, având proprietăți terapeutice și restauratoare duble, mult peste cele obținute prin MTA. A demonstrat o rată de succes de 95,8% pentru coafajul pulpar indirect10, 96,4% pentru coafajul pulpar direct11 și 93,9% pentru pulpotomie.12 Iată cum a ajutat BiodentineTM atât medicii stomatologi generaliști, cât și medicii specialiști în endodonție să ofere un raport calitate-preț mai bun, menținând în același timp vitalitatea pulpei.
Remineralizare superioară a dentinei și vindecare pulpară14
ESE recomandă cimenturile hidraulice de silicat de calciu precum Biodentine™ față de alte materiale, cum ar fi cimentul ionomer de sticlă (CIS), pentru aplicarea directă peste pulpă, datorită capacității sale superioare de a promova vindecarea pulpei și de a remineraliza dentina cariată.13-16
Biodentine™ păstrează vitalitatea pulpei prin stimularea capacităților naturale de vindecare ale pulpei.14 Spre deosebire de alte materiale de silicat tricalcic care sunt pe bază de ciment Portland și conțin adesea oligoelemente toxice din fabricație, Biodentine™ este fabricat cu tehnologia brevetată Active Biosilicate Technology™ pentru a garanta un material de o puritate excepțională.17,18 Prin urmare, nu are efecte citotoxice, mutagene, sensibilizante sau iritante asupra pulpei expuse, asigurând o viabilitate celulară ridicată și îmbunătățind vindecarea biologică. 14
S-a demonstrat că Biodentine™ susține creșterea depozitelor minerale în dentină, ducând la formarea unor straturi mai groase și mai dense de dentină terțiară în comparație cu CIS, MTA și CH. 19-22 Deși CIS și Biodentine™ s-au dovedit a remineraliza dentina afectată de carii (fermă), numai Biodentine™ a reușit să remineralizeze semnificativ dentina infectată de carii (moale) 23. Prin păstrarea unei dentine mai naturale, Biodentine™ susține o abordare minim invazivă – și, prin urmare, eficientă din punct de vedere al costurilor.
Capacitate excelentă de sigilare și proprietăți antibacteriene14
Obținerea unei sigilări etanșe și prevenirea infiltrării bacteriene sunt esențiale pentru succesul și longevitatea oricărui tratament vital pentru pulpa dentară.
Biodentine™ realizează o adeziune superioară la suprafața dentinei prin crearea de structuri minerale în deschiderile tubulilor dentinari17, formând o interfață etanșă, o legătură fermă și o sigilare bună.14 Biodentine™ demonstrează o sigilare și o adaptare marginală superioare, impunându-se ca cel mai eficient substitut de dentină sub rășina compozită în comparație cu MTA și CIS. Plasarea sa sub rășina compozită reduce contracția de polimerizare, sporind integritatea generală a restaurării. 24
Desigur, prin lăsarea pe loc a dentinei cariate, conform tehnicii de îndepărtare selectivă, se înțelege că și bacteriile vor fi lăsate pe loc. Cu toate acestea, pH-ul alcalin ridicat al Biodentine™ este extrem de nefavorabil pentru proliferarea bacteriană, dezinfectând eficient dentina cariată odată plasat.14,25
Rezistența și duritatea dentinei naturale
Pentru ca pulpa să se vindece, este important ca materialul ales să fie suficient de rezistent pentru a o proteja de forțele ocluzale. Biodentine™ este foarte similară cu dentina naturală în ceea ce privește microduritatea și rezistența la compresiune și este superioară CIS în ambele cazuri.17 În dinții posteriori, unde forțele ocluzale sunt cele mai mari, Biodentine™ s-a dovedit a fi o restaurare temporară fiabilă a smalțului, de până la șase luni, care permite vindecarea pulpei.26 În plus, proprietățile sale fizico-mecanice unice o fac potrivită pentru utilizarea ca substitut permanent de dentină sub restaurarea finală de compozit.
Pe lângă rezultatele clinice remarcabile, Biodentine™ poate îmbunătăți rentabilitatea în cabinet prin simplificarea procedurilor și eficientizarea tehnicilor de lucru. Poate fi utilizată în obturarea cavității într-o singură etapă, de la pulpă la coroană, prin procedura Bio-Bulk Fill, chiar și atunci când pulpa este expusă, și poate fi acoperită cu o restaurare finală în aceeași ședință. Fără a fi nevoie de o a doua programare, acest lucru însemnând mai puține ședințe și mai puțin timp petrecut la pacient.
Biodentine™ și TPV: Partenerii perfecți pentru stomatologia restauratoare economică
Deși speră să vadă și mai multe cercetări privind rentabilitatea Terapiilor Pulpare Vitale, Prof. Dr. Schwendicke afirmă că dovezile de până acum sunt clare: „Menținerea vitalității pulpei este rentabilă și preferabilă tratamentului canalului radicular. Salvarea pulpei nu este doar validă din punct de vedere clinic, ci și economic.” Cu peste 1.500 de studii publicate*, numărul acestora demonstrând și beneficiile sale clinice, este clar că Biodentine™ este materialul potrivit pentru a ajuta medicii stomatologi și endodonții să realizeze acest lucru. Deoarece devine din ce în ce mai important ca endodonția să își dovedească valoarea finanțatorilor, asigurătorilor și pacienților înșiși, salvarea pulpei cu Biodentine™ este o decizie inteligentă din punct de vedere clinic și economic pentru fiecare medic stomatolog.
5. Bjørndal L, Simon S, Tomson PL, Duncan HF. Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):949-973. doi: 10.1111/iej.13128. Epub 2019 May 13.
7. Schwendicke F, Stolpe M, Meyer-Lueckel H, Paris S, Dörfer CE. Cost-effectiveness of one- and two-step incomplete and complete excavations. J Dent Res. 2013 Oct;92(10):880-7. doi: 10.1177/0022034513500792. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23945975/
8. Schwendicke F, Stolpe M. Direct pulp capping after a carious exposure versus root canal treatment: a cost-effectiveness analysis. J Endod. 2014 Nov;40(11):1764-70. doi: 10.1016/j.joen.2014.07.028. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25218524/
9. Naved N, Umer F, Khowaja AR. Irreversible pulpitis in mature permanent teeth: a cost-effectiveness analysis of pulpotomy versus root canal treatment. BMC Oral Health. 2024 Feb 28;24(1):285. doi: 10.1186/s12903-024-04052-9.
10. Kaul S, Kumar A, Jasrotia A, Gorkha K, Kumari S, Jeri SY. Comparative Analysis of Biodentine, Calcium Hydroxide, and 2% Chlorhexidine with Resin-modified Glass Ionomer Cement as Indirect Pulp Capping Materials in Young Permanent Molars. J Contemp Dent Pract. 2021 May 1;22(5):511-516. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34318769/
11. Parinyaprom N, Nirunsittirat A, Chuveera P, Na Lampang S, Srisuwan T, Sastraruji T, Bua-On P, Simprasert S, Khoipanich I, Sutharaphan T, Theppimarn S, Ue-Srichai N, Tangtrakooljaroen W, Chompu-Inwai P. Outcomes of Direct Pulp Capping by Using Either ProRoot Mineral Trioxide Aggregate or Biodentine in Permanent Teeth with Carious Pulp Exposure in 6- to 18-Year-Old Patients: A Randomized Controlled Trial. J Endod. 2018 Mar;44(3):341-348. doi: 10.1016/j.joen.2017.10.012. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29275850/
12. Guang J, Li J, Hao L. Clinical observation and histopathological evaluation of pulp after pulpotomy of primary teeth with formocresol and biodentine. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2022 May 31;68(5):83-88. doi: 10.14715/cmb/2022.68.5.11. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36029512/
13. European Society of Endodontology (ESE) developed by:; Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):923-934. Available at: https://onlinelibrary.wiley.com/action/showCitFormats?doi=10.1111%2Fiej.13080
14. About I, ed. Biodentine™ Properties and Clinical Applications. Springer. 2022.
15. Watson TF, Atmeh AR, Sajini S, Cook RJ, Festy F. Present and future of glass-ionomers and calcium-silicate cements as bioactive materials in dentistry: biophotonics-based interfacial analyses in health and disease. Dent Mater. 2014 Jan;30(1):50-61. doi: 10.1016/j.dental.2013.08.202. Available at: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0109564113004004
16. Kuru E, Eronat N, Türkün M, Çoğulu D. Comparison of remineralization ability of tricalcium silicate and of glass ionomer cement on residual dentin: an in vitro study. BMC Oral Health. 2024 Jun 26;24(1):732. doi: 10.1186/s12903-024-04475-4. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38926776/
17. Internal data: Biodentine™ Scientific File, 2011 – specific pages.
18. Rajasekharan S, Martens LC, Cauwels RGEC, Anthonappa RP. Biodentine™ material characteristics and clinical applications: a 3 year literature review and update. Eur Arch Paediatr Dent. 2018 Feb;19(1):1-22. doi: 10.1007/s40368-018-0328-x. Avaimable at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29372451/
19. Selvendran KE, Ahamed AS, Krishnamurthy M, Kumar VN, Raju VG. Comparison of three different materials used for indirect pulp capping in permanent molars: An in vivo study. J Conserv Dent. 2022 Jan-Feb;25(1):68-71. doi: 10.4103/jcd.jcd_551_21. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9200191/
20. Boddeda KR, Rani CR, V Vanga NR, Chandrabhatla SK. Comparative evaluation of biodentine, 2% chlorhexidine with RMGIC and calcium hydroxide as indirect pulp capping materials in primary molars: An in vivo study. Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. 2019 Jan-Mar;37(1):60-66. DOI: 10.4103/jisppd.jisppd_213_17. Available at: https://europepmc.org/article/med/30804309
21. Chauhan A, Dua P, Saini S, Mangla R, Butail A, Ahluwalia S. In vivo Outcomes of Indirect Pulp Treatment in Primary Posterior Teeth: 6 Months’ Follow-up. Contemp Clin Dent. 2018 Jun;9(Suppl 1):S69-S73. doi: 10.4103/ccd.ccd_48_18. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6006903/
23. Shara Sajini, Amre R. Atmeh, Avijit Banerjee, Frederic Festy, Richard J. Cook, Manoharan Andiappan, Timothy F. Watson. ‘Glass-ionomer and calcium silicate-based cements interactions with human dentine in health and disease: Two-photon fluorescence microscopy and Raman spectroscopy analysis’. Dental Materials. 2022, 38(11): 1710-1720. ISSN 0109-5641. Available at: https://doi.org/10.1016/j.dental.2022.09.001
24. Niranjan B, Shashikiran ND, Singla S et al. A comparative microleakage evaluation of three different base materials in Class I cavity in deciduous molars in sandwich technique using dye penetration and dentin surface interface by scanning electron microscope. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2016; 34(4): 324-30. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27681395/
25. Kaur M, Singh H, Dhillon JS, Batra M, Saini M. MTA versus Biodentine: Review of Literature with a Comparative Analysis. J Clin Diagn Res. 2017 Aug;11(8):ZG01-ZG05. doi: 10.7860/JCDR/2017/25840.10374. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5620936/
26. Koubi G, Colon P, Franquin JC, Hartmann A, Richard G, Faure MO, Lambert G. Clinical evaluation of the performance and safety of a new dentine substitute, Biodentine, in the restoration of posterior teeth – a prospective study. Clin Oral Investig. 2013 Jan;17(1):243-9. doi: 10.1007/s00784-012-0701-9. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3536989/
