Caria dentară este cea mai răspândită boală netransmisibilă din lume, afectând dinții temporari a 560 de milioane de copii și dinții permanenți a 2,3 miliarde de oameni la nivel global.1 În practica de zi cu zi a medicului stomatolog, s-a raportat că o treime dintre pacienți se vor prezenta cu carii profunde, definite ca fiind „cariile care ajung în sfertul intern al dentinei, dar cu o zonă dură sau fermă de dentină între carie și pulpă, și care este detectabilă radiologic atunci când este situată pe o suprafață interproximală sau ocluzală”2,3,4
Proximitatea față de pulpă, a leziunilor carioase profunde, prezintă o provocare majoră pentru medicul stomatolog.2,3 Scopul este păstrarea vitalității dintelui ori de câte ori este posibil, dar stresul fiziologic, inflamația ireversibilă și expunerea pulpei sunt riscuri semnificative care pot duce la un prognostic mult mai prost. În lumina acestui fapt, stomatologia restaurativă a evoluat pentru a favoriza strategiile minim invazive cu materiale biologice care protejează pulpa și promovează vindecarea. În acest articol, explicăm de ce Biodentine™ este materialul de ultimă generație pentru succesul clinic în toate cazurile de carii profunde.
Leziunile carioase profunde au fost tratate, în mod tradițional, prin îndepărtarea completă (neselectivă) a țesutului carios, în care toată dentina atât moale, cât și fermă este îndepărtată din zona periferică și centrală a cavității.2,3,5,6 Cu toate acestea, acest lucru este acum considerat un supra-tratament și nu mai este recomandat.2,6
Acum se știe că îndepărtarea completă a țesutului carios nu este necesară pentru a opri progresia cariilor dentare.7 Diverse studii au indicat că îndepărtarea doar a straturilor superficiale de dentină infectată, care conțin majoritatea bacteriilor cariogene, poate fi suficientă.6,8
În plus, este dificil să se evalueze cu precizie adâncimea unei leziuni carioase și grosimea dentinei rămase.3 Excavarea completă a cariilor implică, prin urmare, un risc de expunere accidentală și contaminare bacteriană a pulpei, compromițând vitalitatea pulpei și conducând la rezultate mai slabe ale tratamentului.2,3,7,9
În schimb, gestionarea cariilor profunde se îndreaptă acum către strategii biologice minim invazive menite să păstreze țesutul nedemineralizat și remineralizabil, sănătatea și vitalitatea pulpei și funcția dintelui pe termen lung.2,6,8
Dovezile susțin îndepărtarea selectivă a țesutului carios ca o strategie eficientă, minim invazivă pentru excavarea dentinei carioase.2,3 European Society of Endodontology – ESE (Societatea Europeană de Endodonție) pledează pentru utilizarea sa la dinții cu pulpită reversibilă, cu condiția ca această cavitate să nu fi progresat dincolo de sfertul pulpar în timpul evaluării radiologice și să rămână o barieră între dentină și pulpă.2
Îndepărtarea selectivă poate fi efectuată în una sau două etape. Îndepărtarea selectivă într-o singură etapă implică excavarea țesutului carios până la dentina moale sau fermă, urmată de aplicarea imediată a unei restaurări permanente. Îndepărtarea selectivă în două etape, cunoscută și sub denumirea de excavare în trepte, se efectuează în două vizite la interval de 6-12 luni. La prima vizită, țesutul carios de pe zona pulpară este îndepărtat selectiv până la dentina moale și se aplică o restaurare temporară. La a doua vizită, cavitatea este reaccesată, țesutul carios este îndepărtat până la dentina fermă și se aplică o restaurare permanentă.
În timp ce atât îndepărtarea selectivă într-o etapă, cât și cea în două etape demonstrează o rată de succes ridicată (90% și, respectiv, 70% la trei ani), îndepărtarea într-o etapă este preferată acolo unde este posibil.2,6 Îndepărtarea în două etape crește riscul expunerii pulpei și este considerată un stres suplimentar și inutil al tratamentului pentru pacient.
În leziunile carioase profunde care se extind radiologic până la treimea sau sfertul dentinei pulpare, ESE și International Caries Consensus Collaboration (ICCC) recomandă îndepărtarea selectivă într-o singură etapă a dentinei moi, atât în dentiția temporară, cât și în cea permanentă, rămânând suficient țesut dur pentru restaurare şi realizarea unei sigilări optime.6
ICCC afirmă că, în comparație cu îndepărtarea neselectivă la dentina dură sau îndepărtarea selectivă la dentina fermă, această abordare reduce semnificativ riscul de expunere al pulpei.6 Îndepărtarea selectivă la dentina fermă poate pune, de asemenea, un stres fiziologic asupra pulpei și este recomandată numai în leziunile superficiale sau moderat profunde ale dentinei.6
Tratamentul pulpar vital (VPT) este alcătuit din tehnici menite să protejeze pulpa și să faciliteze vindecarea. Când pulpa nu este expusă după îndepărtarea dentinei carioase, acoperirea pulpară indirectă este tehnica VPT preferată la dinții permanenți și temporari cu pulpită reversibilă.8,9,10 Un strat subțire de dentină este lăsat, acoperind pulpa. Unele materiale sunt aplicate deasupra, într-un strat subțire, pentru a forma o barieră de protecție. Biodentine face posibilă umplerea întregii cavități, în vrac, până la partea superioară a dintelui (restaurarea finală a smalțului în maxim 6 luni).
Acolo unde pulpa este expusă după excavare, susținătorii stomatologiei minim invazive preferă acum următoarele tehnici VPT față de abordarea tradițională a pulpectomiei (eliminarea completă a pulpei):2,3
În toate aceste cazuri, Biodentine este materialul unic care permite atât coafajul direct (în contact cu pulpa) cât și restaurarea permanentă a dentinei: un singur material de la pulpă până la planul de ocluzie.
În conformitate cu abordarea biologică minim invazivă, prioritatea la alegerea unui material de restaurare a trecut de la conservarea simplă la repararea activă a complexului pulpo-dentinar.
De ceva timp, hidroxidul de calciu a fost considerat „standardul de aur” pentru restaurarea cariilor profunde. pH-ul său alcalin ridicat stimulează fibroblastele și enzimele, promovează vindecarea țesutului pulpar și susține procesul de mineralizare.7 Cu toate acestea, are și unele dezavantaje notabile, inclusiv defecte dentinare de tip tunel, citotoxicitate, aderență slabă și instabilitate pe termen lung.7,10,11 Astfel, hidroxidul de calciu prezintă un risc de infiltrare bacteriană, pulpită, resorbție internă și chiar pierderea dinților.7,10,11
Având în vedere aceste dezavantaje, a existat un mare interes pentru materialele alternative care demonstrează o capacitate mai bună de remineralizare, capacitate de sigilare, rezistență și durabilitate. De exemplu, cimenturile ionomere de sticlă (CIS) și cimenturile de silicat de calciu precum Biodentine™ au fost confirmate că promovează remineralizarea dentinei demineralizate.9,12
Dintre cele două, ESE recomandă cimenturi hidraulice de silicat de calciu pentru aplicarea directă pe pulpă după expunerea pulpei sau în timpul acoperirii pulpare, pulpotomiei parțiale sau pulpotomiei complete înainte de restaurarea finală. Într-adevăr, Biodentine™ este o alegere excelentă pentru cariile profunde cu expunere pulpară, demonstrând o rată de succes la dinți la care s-a folosit Biodentine ca material de coafaj direct de 83,3% – 100% la 12 luni și 82,6% – 93,2% la 18 luni.17,18 Având în componență silicat tricalcic, oxid de zirconiu și carbonat de calciu, Biodentine™ este un material ultra-pur care nu are efecte citotoxice, mutagene, sensibilizante sau iritante asupra pulpei expuse, asigurând o viabilitate celulară ridicată și îmbunătățind vindecarea biologică.19, 23
Atunci când pulpa nu este expusă, mulți medici stomatologi încă tind să folosească CIS pentru restaurarea leziunilor carioase profunde, rezervând cimenturile hidraulice de silicat de calciu precum Biodentine™ pentru expunerea pulpei și alte cazuri complexe. Cu toate acestea, beneficiile Biodentine™ se extind cu mult dincolo de coafajul pulpar direct. Materialul prezintă un mare beneficiu și în procedurile coafajului pulpar indirect, cu o rată generală de succes de 92%.7,8,10,11,13
În procedurile de coafaj pulpar indirect, Biodentine™ a arătat o remineralizare constantă, mai mare a dentinei, în comparație cu materiale precum CIS, hidroxidul de calciu și agregatul de trioxid mineral (MTA). Când este aplicat, Biodentine™ stimulează eliberarea factorilor de creștere și formarea de noi vase de sânge (angiogeneza) pentru a promova vindecarea naturală a pulpei.19 Mai mult, creează pori în dentina de bază, permițând concentrațiilor mari de calciu, hidroxil și ionilor de carbonat să difuzeze în dentină. Acest lucru sprijină depunerea minerală crescută și formarea dentinei de reacție și a punților de dentină – fără a declanșa un răspuns inflamator în pulpă.7,9
Stratul de dentină rezultat este mai gros și mai dens decât cel creat de CIS, oferind o protecție optimă a pulpei și îmbunătățind rezistența la infiltrarea bacteriană.20, 21 Într-un studiu care compară Biodentine™ cu hidroxidul de calciu și MTA, în care a fost observată o rată de succes de 100%, depozitul de dentină terțiară a fost semnificativ mai mare în grupul de Biodentine™ și porozitatea punților de dentină a fost mai bună decât a celor formate de hidroxidul de calciu.11
Un studiu care compară Biodentine™ și CIS a constatat că, deși ambele materiale au demonstrat capacitatea de a remineraliza dentina (fermă) afectată de carii, creșterea conținutului de minerale a fost semnificativ mai mare la Biodentine™.12 În plus, numai Biodentine™ a remineralizat semnificativ dentina (moale) infectată de carie, care altfel ar fi fost îndepărtată înainte de restaurare. Aceste descoperiri sugerează că, atunci când Biodentine™ este utilizat în loc de CIS, dentina naturală poate fi conservată și remineralizată mai mult – un principiu cheie al stomatologiei minim invazive și un beneficiu incontestabil pentru pacient.
Succesul clinic și longevitatea unei restaurări carioase profunde se bazează pe calitatea și durabilitatea sigilării dintre material și suprafața de smalț/dentină. O interfață etanșă și o sigilare ermetică sunt esențiale pentru a preveni microscurgerile, infiltrarea bacteriană, cariile secundare și eșecul restaurării.
Deși CIS au demonstrat proprietăți adezive bune la dentină, istoric vorbind, au fost vulnerabile la contracție în timpul prizei și maturării, compromițând închiderea marginală a restaurării.22 Niranjan afirmă că „Un factor major, responsabil pentru defectele la interfața marginală și internă a restaurării, este contracția care însoțește polimerizarea compozitului de restaurare”.22 În plus, CIS au o tendință cunoscută de a se eroda în condiții acide. 23, 24
Biodentine™, totuși, a demonstrat o adeziune excelentă la suprafața dentinei.25 Biodentine™ realizează depuneri minerale în tubulii dentinari, folosind ancoraj micro-mecanic pentru a forma o interfață etanșă, o legătură puternică și o sigilare excelentă. Acest proces continuă după priză, îmbunătățind în timp calitatea sigilării. În plus, Biodentine™ realizează această sigilare fără a fi nevoie de o condiționare prealabilă a dentinei, reducând riscul de sensibilitate postoperatorie.13
Biodentine™ prezintă, de asemenea, rezistență superioară la contracție și eroziune acidă. Formula sa fără rășină oferă o stabilitate dimensională excepțională, menținând sigilarea ermetică a restaurării.14 Studii recente susțin acest lucru, demonstrând că Biodentine™ este un material durabil și de încredere pentru coafajul indirect. La evaluarea succesului clinic la 12, 16 și 24 de luni, trei studii au arătat că Biodentine™ a avut o rată de succes de 100%, 95,8% și, respectiv, 77,8%, comparativ cu 94,4%, 87,5 și 66,7% pentru CIS. La 24 de luni, cele trei restaurări care au eșuat au fost în grupul CIS.10,13,15 Deși Biodentine ™ este supus unei eroziuni acide ușoare, într-o soluție extrem de acidă, aceasta suferă mai puțină eroziune decât CIS în aceleași condiții și nu suferă nicio eroziune în saliva reconstituită cu fosfatele prezente.23, 24 În general, Biodentine™ prezintă o durabilitate și o rezistență superioare la microscurgeri în comparație cu CIS.22
În terapiile pulpare indirecte, în care un strat de dentină carioasă moale sau fermă este lăsat ca o barieră de protecție peste pulpă, se acceptă că o anumită cantitate de bacterii viabile va rămâne în dentină.10 Realizarea condițiilor aseptice și obținerea unei sigilări etanșe – fie cu cimenturi hidraulice de silicat de calciu, cum ar fi Biodentine™, fie cu CIS – va reduce dramatic numărul prezent de unități de colonii formate. Cu toate acestea, în leziunile carioase profunde sau extrem de profunde, cimenturile hidraulice de silicat de calciu sunt recomandate de ESE în acest scop.2
Biodentine™ eliberează ioni de hidroxil în timpul fazei de priză, rezultând un pH alcalin foarte ridicat. Acest lucru creează un mediu extrem de nefavorabil bacteriilor, dezinfectând eficient dentina carioasă.10 În practică, aceasta înseamnă că se poate păstra mai multă dentină, îmbunătățind protecția pulpei fără a crește riscul de carii secundare și infecții ale pacientului. Ca rezultat, Biodentine™ oferă medicului stomatolog oportunitatea de a adopta o abordare mai conservatoare a restaurării, în conformitate cu practicile minim invazive.
Când doar un strat subțire de dentină naturală separă pulpa inflamată de materialul de restaurare, există riscul ca forța ocluzală normală să streseze pulpa și să-i compromită vitalitatea. Prin urmare, materialul ideal trebuie să fie suficient de puternic pentru a proteja pulpa și a-i permite să se vindece. În dinții posteriori, unde forțele masticatorii ocluzale sunt cele mai mari, Biodentine™ a demonstrat fiabilitatea ca material de restaurare care permite vindecarea pulpei în termen de șase luni.16
Este clar că beneficiile Biodentine™ se extind cu mult dincolo de tratamentul cariilor profunde cu expunerea pulpei. Pentru protejarea și conservarea pulpei neexpuse, există o varietate de materiale din care puteți să alegeți, dar numai unul depășește în mod constant toate criteriile pentru un substitut ideal al dentinei biologice și oferă rezultate superioare – nu doar adecvate.
Biodentine™ vă ajută să vă atingeți obiectivele stomatologice minim invazive și biologice într-o singură ședință, ca parte a abordării recomandate de îndepărtare selectivă a țesutului carios într-o singură etapă. Ca înlocuitor permanent al dentinei, Biodentine™ poate fi plasat de la nivelul pulpei până la planul de ocluzie utilizând procedura Bio Bulk-Fill, cu o restaurare finală a smalțului care urmează să fie efectuată în decurs de 6 luni. Timpul de priză de doar 12 minute înseamnă că restaurarea finală din compozit poate fi realizată în aceeași ședință, eliminând necesitatea programărilor repetate.
Pentru a vă simplifica procedurile, a obține o sigilare remarcabilă și a garanta succesul pe termen lung al restaurărilor Dumneavoastră, alegeți Biodentine™ ca material ideal pentru coafajul pulpar indirect.
References
1 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sugars-and-dental-caries#:~:text=Dental%20caries%20
4 Internal Septodont Study (2017)
17 Awadeh et al. 2018, Hedge et al. 2017, Brizuela et al. 2017, Katge and Patil. 2017
18 Linu et al. 2017, Lipski et al. 2018
19 Biodentine™: Properties and Clinical Applications, Imad About 2022
20 Effect of different intermediary bases on microleakage of a restorative material in Class II box cavities of primary teeth, Abdelmegid FY, Salama FS, Al-Mutairi WM, Al-Mutairi SK, Baghazal SO, 2017
21 Effect of Biodentine™ on secondary caries formation: An in vitro study, Özgül BM, Tirali RE, Cehreli SB, 2017
22 https://journals.lww.com/jped/Fulltext/2016/34040/A_comparative_microleakage_evaluation_of_three.6.aspx Niranjan et al. 2016, a comparative microleakage evaluation of three different base materials in Class I cavity in deciduous molars in sandwich technique using dye penetration and dentin surface interface by scanning electron microscope
23 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18448160/ Laurent P, Camps J, De MM, Dejou J, and About I 2008 Induction of specific cell responses to a Ca(3)SiO(5)-based posterior restorative material. Dent.Mater. 24 (11) 1486-1494.
24 Harpreet Singh, Mandeep Kaur, Sheenam Markan and Pooja Kapoor, Biodentine: A Promising Dentin substitute, 2014 25 Marginal Adaptation Evaluation of Biodentine™ and MTA Plus in “Open Sandwich” Class II Restorations, Aggarwal V, Singla M, Yadav S, Yadav H, Ragi