Terapia Pulpei Vitale, un tratament extrem de eficient – Jenner Argueta D.D.S. – M.Sc.

Un procent mare din populație decide să viziteze medicul stomatolog atunci când dinții sunt considerabil afectați de carii. În multe cazuri, pacienții optează pentru extracția precoce a dinților din cauza costurilor tratamentului de canal și a procesului de restaurare (1, 2). Importanța menținerii vitale a complexului pulpar, căutarea alternativelor la tratamentul de canal și aplicarea clinică a stomatologiei minim invazive au dus la creșterea popularității abordării conservatoare a leziunilor pulpare.

Rata ridicată de succes raportată în prezent pentru procedurile de Terapia Pulpei Vitale (TPV) a fost un factor cheie care a dus la creșterea frecvenței de aplicare a acestui tip de terapie (3, 4). Prognosticul bun al acestor proceduri a fost parțial realizat datorită protocoalelor de tratament actuale, înțelegerii proceselor biologice implicate și materialelor disponibile pentru utilizare în cazurile de pulpită reversibilă.

Un diagnostic bun este cel mai important și complex factor atunci când se iau decizii și se stabilește un plan de tratament. Determinarea gradului exact de inflamație pulpară nu este o sarcină ușoară, având în vedere limitările testelor diagnostice actuale, factorii subiectivi inerenți pacientului și interpretarea corectă a informațiilor clinice de către medic (5-7). Este binecunoscut faptul că, pentru ca o procedură TPV să funcționeze, inflamația pulpară ar trebui să fie într-un stadiu reversibil (pulpită reversibilă). Este important să rețineți că testele actuale de sensibilitate a pulpei nu sunt 100% fiabile (6, 8).

Coafajul direct. Tehnică

În cazul clinic de mai jos, descriem tehnica recomandată pentru efectuarea de coafaj direct în cazurile de expunere pulpară cu diagnostic de pulpită reversibilă. Acest caz clinic a fost selectat deoarece este cel care apare cel mai frecvent.

Pacienta s-a prezentat raportând durere de scurtă durată la dintele nr. 19 (Fig. 1). Prin radiografie, o evaluare clinică și o analiză a istoricului clinic al pacientei a fost diagnosticată o leziune carioasă extinsă (Fig. 2) ca și cauză a durerii, ca urmare a unui proces de pulpită reversibilă.

Izolarea a fost realizată folosind o digă de cauciuc, o clemă din oțel inoxidabil și digă lichidă fotopolimerizabilă plasată în jurul clemei pentru a preveni contaminarea bacteriană a zonei de tratat. Caria a fost îndepărtată circumferențial de la marginea coronară spre marginea cervicală pentru a limita intrarea bacteriilor în spațiul țesutului pulpar (9). O explorare a podelei cavității a arătat o expunere a pulpei (Figurile 3 și 4). Este întotdeauna recomandabil să explorați podeaua cavității cu un endoexplorator, deoarece o deschidere mică a camerei pulpare poate fi trecută cu vederea.

În cazurile în care există hemoragie în regiunea pulpară expusă, este necesar să se aplice o presiune susținută timp de 40-60 de secunde cu o buletă de vată umezită cu soluție salină sterilă (10), urmată de dezinfectarea cavității cu hipoclorit de sodiu 0,5%. După aceasta, materialul bioactiv Biodentine a fost plasat pentru a acoperi direct pulpa (Fig. 5 și 6), materialul a fost plasat vrac ca înlocuitor dentinar. Deoarece materialul face priză în 12 minute, a fost posibilă și restaurarea în aceeași ședință (11). Restaurarea definitivă s-a făcut ulterior, folosind rășină compozită cu tehnica stratului oblic (Fig. 7) cu scopul de a minimiza contracția materialului (12).

Calitatea restaurării definitive și adaptarea ei strânsă la structura dentinei pentru prevenirea infiltrărilor sunt factori cheie în succesul pe termen lung al procedurii. Adaptarea marginală corectă și continuitatea restaurării cu țesutul dentar pot fi observate în radiografia finală a procedurii (Fig. 8). S-a făcut o evaluare la șapte zile după tratament pentru a se asigura că pacienta este complet asimptomatică și aceasta a răspuns la testele de sensibilitate într-un mod normal. Un răspuns normal al țesuturilor a fost obținut în toate testele.

Una dintre principalele caracteristici ale Biodentine este manipularea ușoară, poate fi folosit ca substitut de dentină datorită rezistenței sale mari la compresie și oferă o bună aderență la structura dintelui. Caracteristicile sale înseamnă că este ușor de aplicat în regiunea de tratat și poate fi folosită ca bază pentru restaurarea coronară adezivă definitivă. Fig. 9 prezintă procedura de Terapie Pulpară Vitală. Sub formă radiografică, la controlul la doi ani, se poate observa retragerea cornului pulpar mezial. Unul dintre cele mai apreciate avantaje ale Biodentine este acela că nu pigmentează structura dintelui, făcându-l un material ideal pentru efectuarea coafajului în zona anterioră.

Fig. 1. Dintele nr. 19 cu carie profundă. Izolarea totală înainte de îndepărtarea cariei.

Fig. 2. Radiografia mușcăturii evidențiază o leziune carioasă a dintelui 19. Țesutul submineralizat este găsit în apropierea cornului pulpar mezial.

Fig. 3. & Fig. 4. Expunerea pulpară la nivelul podelei cavității, cu hemoragie minimă ușor de controlat.       

Fig. 5. & Fig. 6. Plasarea vrac a Biodentinei cu ajutorul unui compactor endodontic.

Fig. 7. Restaurare adezivă definitivă la dintele nr. 19.   

Fig. 8. Radiografia finală a procedurii de Terapie Pulpară Vitală. Se pot observa diferitele straturi de materiale utilizate, precum și adaptarea marginală corectă.

Fig. 9. Terapia Pulpară Vitală la dintele nr. 19 . La controlul la 2 ani se poate observa retragerea cornului pulpar mezial

Materiale folosite în Terapia Pulpei Vitale

Dintre materialele descrise pentru efectuarea procedurilor de terapie pulpară, au fost menționate cimenturile pe bază de hidroxid de calciu și bioceramica (10). Acestea din urmă sunt materiale biocompatibile care se împart în trei grupe de bază: 1. Cimenturi bioinerte de înaltă rezistență 2. Cimenturi bioactive care creează legături chimice cu țesutul mineralizat și 3. Materiale biodegradabile care participă activ la procesele metabolice ale organismului (13). Există multe materiale care pot fi folosite pentru procedurile de terapie vitală a pulpei, cele mai cunoscute fiind MTA și cimenturile de ultimă generație pe bază de silicat de calciu precum EndoSecuence BC RRM, Biodentine și CeraPutty. Toate materialele menționate mai sus aparțin grupului de cimenturi bioactive.

Biodentine este un substitut al dentinei care ajută la promovarea dentinogenezei și prezintă următoarele proprietăți biologice: pH alcalin, biocompatibilitate, capacitate antibacteriană, eliberare de ioni de calciu și hidroxil, proprietăți bune de sigilare a marginilor și insolubil la contactul cu fluidele orale. Radiopacitatea sa este, de asemenea, similară cu cea a dentinei, timpul de priză este de aproximativ 12 minute și nu provoacă pigmentare în structura dentară (14-18). Această ultimă proprietate îl face unul dintre materialele ideale atunci când este necesară efectuarea unor tratamente care implică zona coronară și cervicală, în special la dinții anteriori.

Prognostic

Obținerea diagnosticului corect este esențială pentru succesul TPV. Un caz ideal este unul diagnosticat cu pulpită reversibilă fără antecedente de durere dentară spontană sau de lungă durată (6). Este în general acceptat că un istoric de durere spontană sau durere nocturnă sunt asociate cu existența unui proces de inflamație ireversibilă a pulpei (19, 20). În astfel de cazuri, succesul coafajului direct al pulpei ar putea fi pus la îndoială (21), deși unele studii indică faptul că TPV poate avea succes chiar și în acest tip de situație. (1, 22-24).

În ceea ce privește succesul pe termen lung în procedurile TPV, este extrem de important să se acorde dintelui o restaurare definitivă care să garanteze o închidere marginală adecvată, deoarece acest factor, împreună cu absența contaminării bacteriene în timpul procedurii, sunt printre cele mai importante aspecte care trebuie să fie luate în considerare pentru a evita inflamația ulterioară a pulpei (25, 26). Rata de succes raportată pentru terapia pulpei vitale folosind cimenturi bioactive și urmărire de până la 10 ani este mai mare de 85% (3, 27), un procent destul de mare pentru o procedură dentară pe această perioadă de timp.

Concluzii

Dintr-un punct de vedere complet optimist, scopul final al oricărui medic stomatolog atunci când efectuează o procedură de restaurare și/sau endodontică ar trebui să fie menținerea vitalității pulpei și a funcționalității dintelui cu absența simptomelor. (28).

Pe baza rezultatelor raportate într-un număr de studii de cercetare clinică (1-5, 17, 18, 25, 29-31), putem concluziona că TPV pe dinții cu pulpită reversibilă este o opțiune de tratament extrem de eficientă pentru menținerea vitalității pulpei.

Jenner Argueta D.D.S. – M.Sc.

jennerargueta@gmail.com

1ª. Av. 13-29 zona 10. Edificio Dubai Center 5to. Nivel, Oficina 501. Guatemala, Guatemala C.A.

Dr. Jenner Argueta deține o diplomă de master în stomatologie și endodonție de la Universitatea San Carlos de Guatemala, unde a obținut mai multe premii ca student remarcabil. Este fostul președinte al Academiei de Endodonție din Guatemala (2016–2020) și este cercetător certificat la Consiliul Național pentru Știință și Tehnologie din Guatemala. Lector internațional, profesor de endodonție la Universitatea Mariano Galvez de Guatemala. Practica sa clinică este axată pe micro-endodonție și micro-stomatologie restauratoare.

Co-author

Ana Lucía Orellana D.D.S.

Practică privată.

Cabinete stomatologice cu microscop Argueta-Orellana.

Coordonator clinic.