Leziuni dentare traumatice: de ce a cincea cea mai frecventă afecțiune din lume este trecută cu vederea

Leziunile dentare traumatice sunt incredibil de frecvente – dar surprinzător de trecute cu vederea. Având în vedere că prognosticul depinde în mare măsură de acțiunea promptă, diagnosticul precis și tratamentul de specialitate, este esențial ca profesioniștii din domeniul stomatologic să aibă expertiza și strategiile în vigoare pentru a gestiona traumatismele dentare. Iată ce trebuie să știți pentru a face față provocării și a asigura rezultate pozitive pentru pacienții Dumneavoastră cu traumatisme dentare.

Ce este leziunea dentară traumatică?

Leziunea dentară traumatică (TDI) este o leziune fizică a dinților, a structurilor lor de susținere și/sau a țesuturilor moi ale cavității bucale. Conform ediției a 11-a a clasificării internaționale a bolilor (ICD-11) a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), TDI-urile pot fi organizate în principal în două grupuri. (1)

1. Leziuni ale țesuturilor dentare dure și ale pulpei:

• Infracția smalțului — fractură incompletă a smalțului.
• Fractură de smalț — fractură completă limitată la smalț.
• Fractură smalț-dentină — fractură completă limitată la smalț și dentină.
• Fractură complicată a coroanei — fractură completă care implică smalțul și dentina cu expunere pulpară.
• Fractură necomplicată a coroanei-rădăcinii — fractură completă care implică smalțul, dentina și cimentul fără expunerea pulpei.
• Fractură complicată a coroanei-rădăcinii — fractură completă care implică smalțul, dentina și cimentul cu expunere pulpară.
• Fractură radiculară — fractură completă care implică dentina și cimentul și pulpa.

2. Leziuni ale țesuturilor parodontale:

• Contuzie a țesutului parodontal — lezarea structurilor de susținere a dinților fără slăbirea sau deplasarea anormală a dinților.
• Subluxația dintelui – leziune a structurilor de susținere a dinților cu slăbire anormală, dar fără deplasarea dinților.
• Luxație extruzivă a dintelui — luxație periferică și deplasare parțială a dintelui din alveola sa.
• Luxația laterală a dintelui — deplasare non-axială a dintelui însoțită de fractură alveolară.
• Luxație intruzivă a dintelui — luxație centrală și deplasarea dintelui în osul alveolar, însoțită de fractură alveolară.
• Avulsia dintelui — deplasarea completă a dintelui din alveola sa.

N.B: Leziunile maxilare sau mandibulare și leziunile mucoasei bucale sunt clasificate separat.

Adevărata prevalență a TDI

Adevărata prevalență a TDI a fost din punct de vedere istoric dificil de stabilit. ICD-11 al OMS este doar unul dintre cele peste 50 de sisteme utilizate la nivel mondial în domeniul sănătății publice și în cercetarea clinică pentru a clasifica, înregistra și raporta boli și răni, inclusiv TDI. Variația dintre sisteme a condus la raportarea TDI-urilor în mod inconsecvent, incorect sau deloc. Dacă nu ar fi cazul, se estimează că TDI-urile s-ar clasa pe locul cinci în lista studiului Global Burden of Disease (GBD) a celor 300 de boli și leziuni acute și cronice cele mai frecvente. În prezent, TDI-urile nu sunt incluse deloc în această listă.(2) Cu toate acestea, s-au înregistrat unele progrese cu succesul unei campanii recente de actualizare a ICD-11 OMS, aducându-l în conformitate cu sistemul de clasificare Andreasen, utilizat pe scară largă.(3)

Experții sunt de acord că TDI-urile apar cu mare frecvență la copii și adulții tineri, mai des în dentiția permanentă decât în dentiția primară. (4)(5) TDI-urile reprezintă aproximativ 5% din leziuni pentru toate vârstele și până la 17% la copii cu vârsta 0-6 ani. (5)(6)(7)

La nivel global, o treime din toți copiii preșcolari au suferit un TDI la dinții primari, în timp ce o pătrime din toți copiii de vârstă școlară și aproape o treime din toți adulții au suferit un TDI la dinții permanenți.(8) Până la 90 % din TDI apar înainte de vârsta de 19-20 ani, cercetările indicând că cei cu vârsta între 10-14 ani sunt expuși celui mai mare risc.(4)(6)(7)(9)

Există o oarecare variație a prevalenței în funcție de regiune, deși rămâne ridicată la nivel mondial. Un sondaj național din SUA a indicat că una din patru persoane cu vârsta cuprinsă între 6-50 ani a suferit un TDI.(6) În Marea Britanie, unul din cinci copii de vârstă școlară a suferit un TDI la dinții anteriori permanenți.(6) Într-un studiu danez care înregistra TDI de la naștere, 30% dintre copii au avut TDI la dinții primari și 22% la dinții permanenți, fiecare copil având un TDI până la vârsta de 14 ani.(6) Australia are o rată anuală de incidență de 20 TDI la 1000 de copii cu vârste de 6-12 ani, în timp ce rata anuală de incidență a Suediei este estimată a fi între 19-29 de TDI la 1000 de persoane. (6)

Atât la dinții primari, cât și la cei permanenți, TDI-urile implică cel mai frecvent dinții maxilari, în special incisivii, din cauza poziției lor vulnerabile și angulației în partea din față a gurii.(4)(5)(9) Leziunile de luxare sunt cele mai frecvente TDI și afectează dinții primari, în timp ce fractura coroanei – în special o fractură de clasa IV Ellis, în care dintele devine nevital – este cel mai frecvent TDI la dinții permanenți.(4)(7) Leziunea însoțitoare cel mai frecvent raportată este traumatismul țesuturilor moi ale gurii.(4) Avulsia dentară completă apare în 1-16% din TDI la dinții permanenți și 7-13% la dinții primari.(4)

Cauzele traumatismelor dentare și factorii de risc

Cele mai frecvente cauze ale TDI sunt raportate a fi căderile accidentale și rănirile sportive, cu cauze mai puțin frecvente, inclusiv accidentele cu bicicleta, accidentele de circulație și violența fizică.(4)(5)(9)

Copiii din grupa de vârstă cu cel mai mare risc (10-14 ani) tind să participe la sporturi și activități în aer liber cu o frecvență mai mare decât copiii mai mici și pot face acest lucru independent de supravegherea unui adult.(9) Pentru copiii mai mici, riscul principal tinde să apară la căderi din cauza lipsei de control motor și coordonare adecvată.(4)

În rândul copiilor, băieții au aproximativ de două ori mai multe șanse de a prezenta un TDI decât fetele. .(4)(9)

Acest lucru poate fi explicat prin tendința, în multe contexte sociale și culturale, ca băieții să aibă mai multe șanse decât fetele de a se angaja în activități fizice solicitante, jocuri agresive și sporturi de contact.(4) Există o discrepanță semnificativ mai redusă între sexe la copiii mai mici, aparent deoarece există o mică diferență în acest stadiu între capacitățile și comportamentele lor.(4)

Alți factori care predispun la traumatisme dentare sunt legați de caracteristicile anatomice ale pacientului. Overjet crescut, acoperirea inadecvată a buzelor și relațiile ocluzale de clasa II au fost toate citate ca factori de risc pentru leziunile traumatice ale dinților anteriori în mod specific.(5)(9)

Importanța diagnosticării și managementului rapid

TDI-urile au potențialul de a provoca complicații ample dincolo de durerea imediată și riscul de infecție. Pacientul poate prezenta necroză pulpară, obliterarea canalului pulpar, resorbția radiculară anchilozantă sau inflamatorie, deteriorarea structurilor de susținere și, în unele cazuri, pierderea completă a dinților afectați.(4)(10) În dentiția primară, pot rezulta, de asemenea, TDI în hipoplazia smalțului, decolorarea, erupția întârziată, impactarea și deteriorarea dentiției permanente în curs de dezvoltare.(9)(11) Complicațiile pot apărea imediat după leziune, în timp ce altele pot dura ani să se manifeste. TDI-urile pot modifica, de asemenea, estetica facială și pot afecta vorbirea și nutriția. În special pentru copii, acest lucru poate fi dăunător dezvoltării psihosociale, bunăstării emoționale, încrederii în sine și calității vieții.(4)(9)

Având în vedere acest lucru, diagnosticul precis, gestionarea și urmărirea TDI sunt esențiale pentru un prognostic pozitiv. Cu toate acestea, deoarece trauma dentară este o prezentare provocatoare care nu este frecvent întâlnită în practica generală de zi cu zi, mulți practicieni ar putea beneficia de o pregătire suplimentară și de revizuire frecventă a protocoalelor de tratament TDI.(5) Asociația Internațională de Traumatologie Dentară. (IADT) a publicat o serie cuprinzătoare de ghiduri de bune practici pentru tratamentul și gestionarea TDI.(12) Următoarele rezumă o selecție a recomandărilor cheie, dar încurajăm profesioniștii din domeniul stomatologic să revizuiască ghidurile în întregime.

Examinare clinică

Deși utilizarea imaginilor radiografice trebuie întotdeauna luată în considerare și justificată cu atenție, este important de reținut că unele leziuni grave, cum ar fi fracturile rădăcinii dentare și ale oaselor, se pot prezenta fără semne sau simptome clinice. În plus, pacientul poate să nu se prezinte decât după ce semnele clinice s-au diminuat. IADT notează că în cazul fracturilor radiculare, fracturilor coroanei/rădăcinii și luxațiilor laterale, CBCT poate fi deosebit de utilă în determinarea locației, întinderii și direcției unei fracturi și ar trebui luată în considerare.(13)

Starea și vitalitatea pulpei

Trebuie depuse toate eforturile pentru conservarea pulpei, în special la dintele permanent imatur, pentru a permite dezvoltarea continuă a rădăcinilor și formarea apexului.(7) În fracturi și luxații, sensibilitatea trebuie evaluată cât mai curând posibil prin teste la rece și teste electrice ale pulpei, și reevaluată în timpul urmăririi.(13)  Vitalitatea trebuie evaluată folosind pulsoximetrie sau fluxmetrie Doppler cu laser/ultrasunete.(13) 

Avulsia dinților

În avulsia unui dinte permanent, tratamentul și prognosticul depind în mare măsură de maturitatea rădăcinii și de viabilitatea ligamentului parodontal. Protocolul de prim ajutor prevede ca dintele să fie replantat în alveolă, fie păstrat într-un mediu de depozitare adecvat, de ex. lapte, ser fiziologic, salivă, o cutie. Dacă dintele este replantat în 15 minute, cel mai probabil celulele ligamentului parodontal vor fi viabile. Dacă este depozitat corespunzător timp de până la 60 de minute, este posibil ca unele celule din ligamentul parodontal să fie compromise. Cu toate acestea, după 60 de minute, indiferent dacă a fost depozitat corespunzător sau nu, este puțin probabil ca celulele să fie viabile.(14) Deoarece TDI apar în afara mediului dentar, prognosticul depinde, prin urmare, de acțiunea rapidă și adecvată a pacientului, tutorelui sau și de primul ajutor.

În general, este acceptat că un dinte temporar cu avulsie nu trebuie replantat din cauza traumei pe care ar putea să o producă tratamentul asupra copilului, a riscului de deteriorare a germenului dentar permanent și a riscului de aspirație a dintelui. (11)

Traumatisme ale dinților primari

Apexul rădăcinii dintelui primar și germenele dintelui permanent se află în imediata apropiere unul de celălalt. Recomandările anterioare au susținut extragerea imediată a dintelui primar dacă rădăcina este deplasată în direcția germenelui, dar IADT acum sfătuiește acest lucru deoarece există dovezi că poate provoca daune suplimentare germenelui.(11)

Supărare și anxietate

Treatment of TDIs in children may be complicated due to a young patient’s fear and inability to cope with distress. Dental professionals should also keep in mind that this may be one of the child’s first dental encounters. Given the difficult circumstances, the risk of dental anxiety onset should be taken into consideration. The IADT notes that the “knee-to-knee” examination technique can be helpful in smaller children, and recommends that the child is followed up by a specialist paediatric team with experience in minimizing pain and distress in young patients. ⁽¹¹⁾ You can find more advice on these topics in our articles Shaping Pain Perception and How to Deal with Young Patients’ Pain.

Provocarea prevenirii TDI

Prin natura lor, este dificil să se prezică sau să prevină în totalitate TDI. Cu toate acestea, profesioniștii din domeniul stomatologic pot ajuta prin creșterea gradului de conștientizare cu privire la factorii comuni de risc TDI. La copiii mai mici, aceasta poate implica educarea părinților cu privire la cauzele comune ale TDI și măsuri preventive, cum ar fi utilizarea în siguranță a premergătoarelor, comportament mai sigur la joacă și protecție adecvată a capului/faței în timpul activităților de joacă. Cu un număr semnificativ de TDI care apar în timpul angajării în activități sportive, jucătorii își pot reduce riscul folosind apărătoare de gură, în timp ce părinții, profesorii și antrenorii pot încuraja sau obliga utilizarea acestora de către copii. În Australia, unde leziunile sportive reprezintă aproape 40% din TDI, filiala New South Wales a Asociației Stomatologice Australiane derulează campania Game On pentru a încuraja această practică.(15) Profesioniștii din domeniul stomatologic pot face același lucru implicându-se în campanii locale similare și formarea de parteneriate cu echipele sportive locale, școlile și asociațiile sportive studențești.

Deși este posibil să nu putem preveni un TDI, putem îmbunătăți prognosticul prin creșterea gradului de conștientizare a modului de a răspunde în mod adecvat. Deoarece majoritatea TDI din copilărie apar acasă și la școală, părinții și profesorii trebuie să fie educați în mod corect pentru a face față unui TDI4)(5) Următoarele sunt exemple despre modul în care profesioniștii stomatologici pot sprijini conștientizarea și încurajarea pregătirii:

• Implementarea campaniilor media.
• Furnizarea de resurse educaționale pentru casă și sala de clasă, cum ar fi afișele IADT Save Your Tooth.
• Colaborarea cu furnizorii de prim ajutor în ceea ce privește cele mai bune practici și oferirea de formare în școală sau în comunitate.*
• Furnizarea de truse de salvare a dinților școlilor și asociațiilor sportive sau a le pune la dispoziție în mod vizibil în cabinet.
• Îndrumarea pacienților, părinților, educatorilor și tutorilor către aplicația mobilă gratuită ToothSOS a IADT, care oferă îndrumări de urgență în cazul unei urgențe dentare (disponibilă pentru iPhone și Android).

Deși nu vedem traume dentare în fiecare zi în practică, prevalența ridicată înseamnă că un TDI nu este niciodată departe. Prin creșterea proactivă a conștientizării și înarmarea cu protocoale de tratament cu cele mai bune practici, vă puteți asigura că atunci când întâlniți un TDI, veți fi gata să asigurați cel mai bun rezultat posibil pentru pacientul Dumneavoastră.